Nieuwsbrief

Blijf wekelijks op de hoogte van het beste uit De Kennis van Nu en het laatste nieuws!

MELD JE AAN
De zin van Ritalin
Het aantal gebruikers van ADHD-medicijnen stijgt ieder jaar. Maar het effect van de medicatie is op langere termijn nog onduidelijk. In Amerikaans onderzoek leek het voordeel van medicatie zelfs verdwenen na twee tot drie jaar. Niet behandelen heeft echter ernstige bijwerkingen.

Is ADHD een neurobiologische aandoening of een gedragsvariant? Hoe goed werken medicijnen en wat zijn de effecten ervan op de lange termijn? Daarover bestaat veel onduidelijkheid en ook het belangrijkste en meest langlopende onderzoek naar ADHD, de Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA) uit Amerika, geeft geen uitsluitsel. Aanvankelijk liet het onderzoek een positief effect van medicijnen zien, maar dat bleek na twee tot drie jaar te zijn verdwenen. Is het nodig om het medicijngebruik tegen ADHD te temperen?

In Nederland verdubbelt het aantal medicijnrecepten dat voor ADHD wordt uitgeschreven ongeveer elke drie à vier jaar. Vorig jaar slikten 139 duizend mensen methylfenidaat, het meest gebruikte medicijn tegen ADHD, beter bekend onder de merknaam Ritalin. Samen met de andere ADHD-medicijnen lag het aantal gebruikers rond de 150 duizend. Het merendeel daarvan zijn kinderen; het piekgebruik ligt rond een leeftijd van tien jaar.

Langlopend onderzoek
De MTA-studie begon door bij 579 kinderen met ADHD, van zeven tot bijna tien jaar oud, vier verschillende behandelmethoden te vergelijken; gedragstherapie, intensief slikken van kortwerkend methylfenidaat, de combinatie van die twee, en gebruikelijke behandeling (vaak ook in combinatie met medicijnen, maar in lagere doseringen). De belangrijkste uitkomst na veertien maanden was de hoge afname van ADHD-symptomen bij de twee met pillen methylfenidaat behandelde groepen kinderen. De resultaten waren een belangrijke bevestiging voor de voorstanders van medicijngebruik, maar het onderzoek was nog lang niet afgelopen.

De eerste follow-up vond plaats twee jaar na de start van de MTA-studie. Daaruit bleek dat medicijngebruik nog wel voordelen bood, maar dat de verschillen tussen de groepen klein waren geworden. Tijdens de tweede follow-up, een jaar later, lieten alle vier de groepen een duidelijke verbetering zien en voldeed nog maar de helft aan de criteria voor ADHD. Opvallend was dat de groep kinderen die nog steeds medicijnen gebruikte zelfs iets slechter presteerde dan de rest.

‘Het positieve effect van medicatie leek dus na twee à drie jaar te zijn verdwenen, maar dit heeft heel weinig aandacht gekregen’, vindt kinder- en jeugdpsychiater Edo Nieweg van Lentis. Hij pleitte onlangs in het tijdschrift Psy en eerder in het Tijdschrift voor Psychiatrie voor een meer ingetogen houding tegenover ADHD medicatie. ‘De MTA is hét gezaghebbende onderzoek naar ADHD. Als daar onverwachte resultaten uit komen dan moeten we daar iets mee doen. Ook al verstoren die het heersende beeld dat ADHD een hersenaandoening is en dat medicatie het belangrijkste is dat daartegen werkt. In mijn ogen is ADHD in de meeste gevallen echter een gedragsvariant die in de huidige maatschappij problemen oplevert.’

Betrouwbaarheid
Maar niet al zijn vakcollega’s vinden de onderzoeksresultaten betrouwbaar genoeg om het medicijngebruik af te remmen. ‘Een belangrijk probleem van de MTA-studie was dat de groepen op de langere termijn niet echt goed werden gemonitord’, zegt Geurt van de Glind, wetenschappelijk medewerker van het Trimbos Instituut. ‘Aan de eerste follow-up werkte 97 procent van de mensen mee. Maar aan de vijfde follow-up, acht jaar na aanvang van de studie, werkte nog maar 75 procent mee. En de groep mensen die uitviel bestond vooral uit mannen met overwegend jongere moeders, minder goed opgeleide ouders en een lager inkomen van de ouders. Het is heel moeilijk om hier conclusies uit te trekken.’

Ook is Van de Glind kritisch over de DSM-criteria waarmee wordt vastgesteld of iemand wel of niet ADHD heeft. ‘De DSM-criteria staan ter discussie. Het merendeel van de kinderen overgroeit niet zozeer hun ADHD, als wel de criteria. Die zijn namelijk ontwikkeld voor een stoornis bij kinderen, en dan vooral gericht op jongens. Het draait heel erg om jongensachtig gedrag waar de omgeving last van heeft, maar de omstandigheden veranderen naarmate ze ouder worden en van school gaan. Uit de follow-up van de MTA bleek ook dat meer dan negentig procent van de kinderen op vrijwel alle gebieden, zoals zitten blijven en delinquentie, slechter scoorden dan de gezonde controlegroep. Dat is schrikbarend.’

‘Ik ben ook geen groot voorstander van medicatie’, zegt Van de Glind, ‘omdat we niet goed weten wat de langetermijneffecten zijn. Maar wat we wel weten, is dat niet behandelen hele vervelende bijwerkingen heeft die zich in de puberteit en volwassenheid openbaren. Er is een verhoogde kans op onder meer verslaving, auto-ongelukken, uitval op school en werk, ontslagen worden en scheidingen en verbroken relaties.’

Middelenmisbruik
Een tweede onverwacht resultaat van de tweede follow-up was dat bij de kinderen die methylfenidaat gebruikten evenveel drugsgebruik en crimineel gedrag voorkwam als bij de kinderen zonder medicatie. Helpen pillen daar dan ook niet tegen? Van de Glind: ‘Wat we wel weten is dat medicatie op de korte termijn de ontwikkeling van verslavingsproblemen uitstelt. Maar voor de lange termijn zijn er geen goede studies en weten we niet hoe we moeten behandelen. We kunnen hooguit speculeren. Maar het gaat veel te ver om te concluderen dat medicatie niks doet. Er is geen bewijs dat het werkt en ook geen bewijs dat het niet werkt.’

Om beter inzicht te krijgen, maakt Van de Glind zich vooral hard voor meer en beter onderzoek. Hij is betrokken bij de oprichting van de stichting ICASA (International Collaboration on ADHD and Substance Abuse); een internationale samenwerking om het verband tussen ADHD en verslaving en de behandelmethoden verder te onderzoeken. ‘Onder groepen verslaafden aan alcohol en drugs zie je hoge percentages mensen met ADHD van wel twintig procent. Daar moeten we aandacht aan besteden. Of medicatie daar een rol in moet spelen weet ik niet. Maar ik denk het wel, omdat we op dit moment geen beter alternatief hebben.’

Richtlijn ADHD
Nieweg maakt zich boven alles hard voor het aanpassen van de Multidisciplinaire Richtlijn ADHD. Deze dateert uit 2005 en de resultaten uit de follow-up studies van de MTA zijn er niet in verwerkt. De richtlijn stimuleert onder meer een meerjarige behandeling met medicijnen. Ook staat er in te lezen dat er aanwijzingen zijn dat behandeling met medicijnen het gebruik van drugs afremt.

‘Het is hard nodig om de richtlijn aan te passen’, vindt ook Van de Glind van het Trimbos Instituut, dat aan het opstellen van de huidige richtlijn heeft meegewerkt. ‘De MTA-studie geeft voldoende aanleiding om in de richtlijnen te onderstrepen hoe belangrijk het is medicatie zorgvuldig te controleren en te evalueren. Ik zou het toejuichen als de overheid daar opnieuw geld voor vrij zou maken, maar we zitten momenteel in een soort vacuüm. Er zijn plannen om een overkoepelend instituut op te richten dat alle richtlijnen gaat maken, maar het is nog onduidelijk of en hoe dat doorgaat. Richtlijntrajecten zijn moeizaam. Zodra er financiering is dan zal de ontwikkeling van een nieuwe richtlijn nog ongeveer twee jaar duren. Des te meer reden om er vaart achter te zeten.’

Intussen circuleert er een verouderde richtlijn, naast voorlichtingsmateriaal van de farmaceutische industrie waarin ADHD-medicatie wordt gepromoot. In de tussentijd pleitten Nieweg en Van de Glind beiden voor betere voorlichting en meer alertheid of de medicatie ook blijft werken op de langere termijn. Want dat verschilt per individu. ‘Er wordt soms gedaan alsof methylfenidaat een wondermiddel is’, zegt Van de Glind, ‘maar het kan alleen symptomen van ADHD verminderen. Ik hoop heel erg dat we in de toekomst op maat toegesneden behandelmethoden kunnen ontwikkelen. Daarvoor moeten we zorgvuldig onderzoek doen, maar er is nog een lange weg te gaan.’

Paul Schilperoord